Management and decision-making after implantation of a non-sterilized implant in a trauma patient

L. Tondeur*, R. Wirtz
*Cliniques universitaires Saint-Luc, Université Catholique de Louvain, Belgium

Journal of Hospital Infection (2026) 175, 70-76

背景／目的

整形外科手術における無菌性エラーは十分に認識されておらず、専用の管理ガイドラインは存在しない。本研究では、無菌性エラーにより、意図せず未滅菌の橈骨遠位端プレートを移植された 1 症例を記述し、こうしたシナリオにおけるリスク評価および意思決定のための、機序に基づく構造化された枠組みを提案する。

方法

組織的、人的、およびシステム的なレベルでの寄与因子を明らかにするために、根本原因分析を実施した。患者の治療としては、インプラントを移植部位に残したまま、抗菌薬（アモキシシリン・クラブラン酸を 7 日間）を投与し、4 年間のフォローアップで感染は認められなかった。

結果

根本原因分析から、安全対策における複数の違反が明らかにされ、これには清潔区域への無許可のアクセス、ケミカルインジケーターのチェック不実施、ならびにスタッフに対する不十分な監督が含まれた。無菌性の違反にもかかわらず、感染は発生せず、このことから迅速な管理と構造化されたサーベイランスの役割が浮き彫りにされている。

結論

本症例は、無菌性の違反を管理するための標準化されたプロトコールの必要性を強調しており、これには義務化された無菌性の確認および手術時のチェックリストへの組み込みが含まれる。本研究の機序に基づく枠組みは、同様の事故に直面する臨床医に対して実用的なツールを提供しているが、多施設共同研究によるさらなる検証が必要である。

サマリー原文（英語）はこちら

監訳者コメント：
未滅菌の橈骨遠位端プレートを誤留置した症例をもとに、微生物量、宿主要因、インプラント特性、発見時期を組み合わせたリスク評価枠組みが提示された。事故原因を個人のミスではなく、滅菌区域へのアクセス、インジケータ確認、監督体制、チェックリストなど複数の安全障壁の破綻として根本原因分析（root cause analysis；RCA）で整理した点がこの論文でのポイントであり、チェックリスト、トレーサビリティ強化が重要である。なお、感染は認めなかったが、治療法の有効性を示すものではない。

Sex differences in surgical site infections following coronary artery bypass grafting: a retrospective observational study

M. Boyle*, R. Vaja, M. Rochon, S. Luhana, M. Gopalaswamy, S. Bhudia, S. Raja, M. Petrou, C. Quarto
*Brompton and Harefield Hospitals, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, UK

Journal of Hospital Infection (2024) 146, 52-58

Impact of direct hand hygiene observations and feedback on hand hygiene compliance among nurses and doctors in medical and surgical wards: an eight-year observational study

H. Ojanperä*, P. Ohtonen, O. Kanste, H. Syrjälä
*University of Oulu, Finland

Journal of Hospital Infection (2022) 127, 83-90

The CATERPILLAR study: an assessor-blinded randomized controlled trial comparing a taurolidine – citrate – heparin lock solution to a heparin-only lock solution for the prevention of central-line-associated bloodstream infections in paediatric oncology patients

C.H. van den Bosch*, Y.G.T. Loeffen, A.F.W. van der Steeg, J.T. van der Bruggen, F.N.J. Frakking, M. Fiocco, C.P. van de Ven, M.H.W.A. Wijnen, M.D. van de Wetering
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Journal of Hospital Infection (2024) 152, 56-65

Evaluation of hospital environment for presence of Mucorales during COVID-19-associated mucormycosis outbreak in India - a multi-centre study

M. Biswal*, P. Gupta, R. Kanaujia, K. Kaur, H. Kaur, A. Vyas, V. Hallur, B. Behera, P. Padaki, J. Savio, S. Nagaraj, S.K. Chunchanur, J.V. Shwetha, R. Ambica, N. Nagdeo, R. Khuraijam, N. Priyolakshmi, K. Patel, D. Thamke, L. Dash, D. Jadhav, R. Bharmal, S. Bhattacharya, S.M. Rudramurthy, A. Chakrabarti
*Postgraduate Institute of Medical Education and Research, India

Journal of Hospital Infection (2022) 122, 173-179

Influence of the Internet of Things management system on hand hygiene compliance in an emergency intensive care unit

N.Xu*, C. Liu, Y. Feng, F. Li, X. Meng, Q. Lv, C. Lan

*The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, PR China

Journal of Hospital Infection (2021) 109, 101-106