Management and decision-making after implantation of a non-sterilized implant in a trauma patient

L. Tondeur*, R. Wirtz
*Cliniques universitaires Saint-Luc, Université Catholique de Louvain, Belgium

Journal of Hospital Infection (2026) 175, 70-76

背景／目的

整形外科手術における無菌性エラーは十分に認識されておらず、専用の管理ガイドラインは存在しない。本研究では、無菌性エラーにより、意図せず未滅菌の橈骨遠位端プレートを移植された 1 症例を記述し、こうしたシナリオにおけるリスク評価および意思決定のための、機序に基づく構造化された枠組みを提案する。

方法

組織的、人的、およびシステム的なレベルでの寄与因子を明らかにするために、根本原因分析を実施した。患者の治療としては、インプラントを移植部位に残したまま、抗菌薬（アモキシシリン・クラブラン酸を 7 日間）を投与し、4 年間のフォローアップで感染は認められなかった。

結果

根本原因分析から、安全対策における複数の違反が明らかにされ、これには清潔区域への無許可のアクセス、ケミカルインジケーターのチェック不実施、ならびにスタッフに対する不十分な監督が含まれた。無菌性の違反にもかかわらず、感染は発生せず、このことから迅速な管理と構造化されたサーベイランスの役割が浮き彫りにされている。

結論

本症例は、無菌性の違反を管理するための標準化されたプロトコールの必要性を強調しており、これには義務化された無菌性の確認および手術時のチェックリストへの組み込みが含まれる。本研究の機序に基づく枠組みは、同様の事故に直面する臨床医に対して実用的なツールを提供しているが、多施設共同研究によるさらなる検証が必要である。

サマリー原文（英語）はこちら

監訳者コメント：
未滅菌の橈骨遠位端プレートを誤留置した症例をもとに、微生物量、宿主要因、インプラント特性、発見時期を組み合わせたリスク評価枠組みが提示された。事故原因を個人のミスではなく、滅菌区域へのアクセス、インジケータ確認、監督体制、チェックリストなど複数の安全障壁の破綻として根本原因分析（root cause analysis；RCA）で整理した点がこの論文でのポイントであり、チェックリスト、トレーサビリティ強化が重要である。なお、感染は認めなかったが、治療法の有効性を示すものではない。

Impact of discontinuing contact precautions and enforcement of basic hygiene measures on nosocomial vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmission

V.M. Eichel*, S. Boutin, U. Frank, M.A. Weigand, A. Heininger, N.T. Mutters, M.W. Büchler, K. Heeg, D. Nurjadi
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Journal of Hospital Infection (2022) 121, 120-127

Risk of needlestick injuries by injection pens

G. Pellissier*, B. Migueres, A. Tarantola, D. Abiteboul, I. Lolom, E. Bouvet, the GERES Group
*Groupe d'Etude sur le Risque d'Exposition des Soignants aux agents infectieux (GERES), France

Journal of Hospital Infection (2006) 63, 60-64

COVID-19 vaccination strategy for hospital staff in Germany: a cross-sectional study in March–April 2021

A.A. Mardiko*, S. Heinemann, A. Bludau, H.E.J. Kaba, A. Leha, N. von Maltzahn, N.T. Mutters, R. Leistner, F. Mattner, S. Scheithauer
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Journal of Hospital Infection (2022) 126, 87-92

Short versus prolonged duration of therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteraemia: a systematic review and meta-analysis

N. Ranganath*, L.C. Hassett, O.M.A. Saleh, Z.A. Yetmar
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Journal of Hospital Infection (2024) 148, 155-166

Impact of different pressures on the drying time of flexible endoscopes

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*First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, China

Journal of Hospital Infection (2025) 161, 37-43